6－仲裁调解书
×××劳动争议仲裁委员会 仲裁调解书 ×劳仲案字〔 〕第 号 申请人：……（写明姓名或名称、性别、出生年月、住所地等基 本情况） 被申请人：……（写明姓名或名称、住所地等基本情况） 第三人：……（写明姓名或名称、性别、住所地等基本情况） （当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法， 与裁决书的样式相同） 申请人×××与被申请人×××……（写明主要案由）劳动 争议案，本案依法受理，及时组成仲裁庭，并进行了公开开 庭审理（未开庭可不写）。 ……（简述申请人的仲裁请求及被申请人的答辩理由） 经审理查明：……（写明仲裁委认定的主要事实）（未开庭 可不写） 本案在审理过程中，经本委主持调解，双方当事人自愿达 成以下协议： ……（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行 性）。 上述协议，不违反法律法规规定，本委予以确认。 本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力，双方当 事人必须履行。一方不履行，另一方可申请人民法院强制执 行。 首席仲裁员：×××(签名) 仲 裁 员：×××(签名) 仲 裁 员：×××(签名) ××××年××月××日 （仲裁委印） 本件与原件核对无异 书 记 员：××× （适用于双方当事人已签署了调解协议的） ×××劳动争议仲裁委员会 仲裁调解书 ×劳仲案字〔 〕第 号 申请人：……（写明姓名或名称、性别、出生年月、住所地等基 本情况） 被申请人：……（写明姓名或名称、住所地等基本情况） 第三人：……（写明姓名或名称、性别、住所地等基本情况） （当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法， 与裁决书的样式相同） 申请人×××与被申请人×××……（写明主要案由）劳动 争议案，本案依法受理，及时组成仲裁庭，并进行了公开开 庭审理（未开庭可不写）。 ……（简述申请人的仲裁请求及被申请人的答辩理由） 经审理查明：……（写明仲裁委认定的主要事实）（未开 庭可不写）。 本案在审理过程中，经本委主持调解，双方当事人自愿达 成以下协议： ……（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行 性）。 上述协议，不违反法律法规规定，本委予以确认。 本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力，双方当 事人必须履行。一方不履行，另一方可申请人民法院强制执 行。 申 请 人：……（签章或署名） 委托代理人：×××（签名） 被 申请 人：……（签章或署名） 委托代理人：×××（签名） 首席仲裁员：×××（签名） 仲 裁 员：×××（签名） 仲 裁 员：×××（签名） ××××年××月××日 （仲裁委印） 本件与原件核对无异 书 记 员：××× （适用于双方当事人未另行签署调解协议的）
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8－仲裁决定书（视为撤诉）
×××劳动争议仲裁委员会 仲裁决定书 ×劳仲案字〔 〕第 号 申请人：……（写明姓名或名称、地址、性别等基本情况） 被申请人：……（写明姓名或名称、地址等基本情况） 第三人：……（写明姓名或名称、地址、性别等基本情况） （当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法，与裁决 书的样式相同） 本委在审理申请人×××与被申请人×××……（写明主要 案由）劳动争议案件中，因……（写明申请人经送达开庭通 知书后，无正当理由拒不到庭；或者到庭后未经仲裁庭许可 而中途退庭等情况）。依照……（写明决定所依据的法律条 款）的规定，决定如下： 本案视为申请人撤回仲裁申请。 仲 裁 员：××× 仲 裁 员：××× 首席仲裁员：××× ××××年××月××日 （仲裁委印） 本件与原件核对无异 书 记 员：××× 注：适用于视为撤回仲裁申请案件。
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2－仲裁申请书（单位）
劳动争议仲裁申请书 （申请人为用 人 单 位 ） 申请人名称： 住 所 地 ： 邮编： 法定代表人（或主要负责人）姓名： 务： 职 电话： 单位性质： 工商登记核准 号： 开户银行： 帐 号： 被申请人姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 民族： 住址： 邮编： 电话： 现工作单位： 邮编： 电话： 第三人： 请 求 事 项 ：（ 请 求 应 明 确 具 体 、 简 明 扼 要 、 分 项 列明） 事实与理由： 此 致 ×××劳动争议仲裁委员会 申请人： 附：申请书副本 年 月 日 份。 注：1.申请书应用钢笔、毛笔书写或印刷。 2.申请人应同时提交身份证复印件或其他身份证件。 3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。 4.申请书副本份数，应按被申请人数提交 。
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4－仲裁答辩状
劳动争议仲裁答辩状 （劳动者答辩） 答辩人姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 民族： 住址： 邮编： 电话： 现工作单位： 邮编： 电话： 因 一案， 提出答辩如下： 与 劳动争议仲裁答辩状 （ 用 人 单 位 答 辩 ） 答辩人名称： 住 所 地 ： 法定代表人（或主要负责人）： 职务： 邮编： 电话： 单位性质： 工商登记核准 号： 开户银行： 帐 号： 因 一案， 提出答辩如下： 与
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2－劳动争议仲裁告知书
劳动争议仲裁告知书 一、仲裁请求不当的风险。当事人申请仲裁时，应依据客观事 实和有关劳动法律、法规提出自己的请求事项。请求不当或随意扩 大请求范围，将会承担不利的法律后果。 二、劳动争议仲裁公开进行，但当事人协议不公开进行或者 涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的除外。 三、按时出庭。当事人收到书面开庭通知书后，必须准时到达 应到场所。当事人有正当理由无法按时参加庭审的，应当在开庭 三日前向仲裁委请求延期开庭，是否延期，由仲裁委决定。当事 人无正当理由拒不到庭或在开庭期间未经仲裁庭同意自行退庭的 ， 对申请人按撤回仲裁申请处理，对被申请人按缺席裁决处理。当 事人开庭迟到三十分钟以上的，视为拒不到庭。 四、遵守仲裁庭纪律。当事人在庭审过程中应当遵守仲裁庭纪 律，服从仲裁庭指挥。违反仲裁庭纪律，经仲裁庭二次警告仍不 改正的，对申请人按撤回仲裁申请处理，对被申请人按缺席裁决 处理。 五、终局裁决。下列劳动争议，除法律另有规定外，仲裁裁决 为终局裁决，裁决书自做出之日起发生法律效力： （一）追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金，不 超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议； （二）因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保 险等方面发生的争议。 六、注意事项。依法、公正、及时是劳动争议仲裁委员会处理劳 动争议的原则。为促进廉洁执法、保证案件的公正审理，特向当事 人及代理人提出下列注意事项： （一）不准以任何方式向办案人员行贿、送礼和请吃； （二）不准为办案人员购置物品和谋取不正当利益； （三）不准自己或委托他人向办案人员说情； （四）不准贿买他人作虚假证明； （五）不准诬告陷害办案人员。 ×××劳动争议仲裁委员会
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8－仲裁举证通知书
×××劳动争议仲裁委员会 劳动争议仲裁举证通知书 依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、 《劳动争议 仲裁委员会办案规则》等有关法律、法规规定，同时参照民事 证据规则的一般规定，现将有关举证事项通知如下： 1、当事人在参加仲裁活动中，应当提交能证明其身份的相 应的证据材料。当事人为个人的，应提供身份证件、通讯地址、 电话及劳动合同等；当事人为用人单位的，应提供营业执照 副本及复印件等。 2、当事人对自己的主张有责任提供证据。当事人没有证据 或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任 的当事人承担不利后果。 3、在劳动争议案件中，由主张劳动关系成立的一方当事 人对劳动关系成立的事实承担举证责任。 主张劳动合同关系变 更、解除、终止的一方当事人对其主张的事实承担举证责任。对劳 动合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的一方当事人承担 举证责任。 4、当事人因下列事项发生争议的，由用人单位承担举证 责任：用人单位作出开除、除名、辞退解除劳动合同等决定； 劳动报酬支付；计算劳动者工作年限；劳动者出勤状况； 工伤待遇给付；经济补偿金给付；办理档案和社会保险关系 转移手续；用人单位规章制度及其效力；商业秘密保护；属 于用人单位掌握的与争议有关的其他证据。 应当由用人单位承担举证责任的有关证据，用人单位拒 不提供的，应当承担不利后果。 5、当事人应当在劳动争议仲裁开庭前提交证据。在庭审 过程中，当事人要求补充提交证据材料的，经仲裁庭许可， 应在仲裁庭指定的时间内提交。仲裁庭在审理过程中认为有 必要补充证据的，可以通知当事人在一定期限内提交。 6、证据应当在开庭时由双方当事人质证。除仲裁庭认为 该证据可能影响案件处理结果而必须质证的以外，对当事人 逾期提交的证据，对方当事人有权不同意质证。当事人提供 的证据经查证属实的，仲裁庭应将其作为认定事实的依据。 7、当事人向本委提供证据，应当提供原件或者原物，或 经本委核对无异的复制件或复制品。同时应对提交的证据材 料逐一分类编号并装订成册，在证据清单上对证据材料的名 称、份数、页数及其来源、证明对象和内容作简要说明，并签 名或盖章，注明提交日期，同时依照对方当事人人数提交证 据材料副本。 8、当事人向本委提供外文书证或者外文说明资料，应当附 有中文译本。 9、当事人可以申请证人出庭作证。当事人申请证人出庭 作证的，应当在仲裁开庭前书面提出，并经本委许可。 10、当事人增加、变更仲裁请求的，应当在仲裁开庭前前 书面提出。 （仲裁委印章） 附：证据清单
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5－仲裁庭评议笔录
×××劳动争议仲裁委员会 仲裁庭评议笔录 时间： 时 年 月 日 时 分至 分 地点： 仲裁庭组成人员： 书记 员： 案由： 字〔 案号：× 劳仲案 〕第 号 评 议 记 录 如 下 ： 一案： 与
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7－劳动争议仲裁流程图
书面告知并说明理由 十日内 不予受理 知 道 或 者 应 当 知 道 权 利 被 侵 害 之 日 起 一 年 内 向 劳 动 争 议 仲 裁 委 员 会 提 交 书 面 仲 裁 申 请 通知被申请人 五 日 内 仲 裁 委 员 会 在 五 日 内 予 以 审 查 调 解 提 书交 答 辩 庭立 案 受 理 并 组 成 仲 裁 五 日 内 提 前 五 天 通 知 当 点事 人 开 庭 时 间 和 地 十 后五 日 开 理庭 审 方一 向方 人逾 民期 执法不 行院履 申行 请， 强另 制一 偿劳 等动 一报 件裁酬 终、 经 局济 案补 仲 决裁 裁 通知申请人 超过六十 日未裁决 逾期未作出决定 明用 裁人 决单 错位 误确 或有 违证 法据 证 三十日内 劳 动 决者 不 服 不 服 仲 裁 裁 决 十 五 日 内 十五日内 向 人 诉民 法 院 起 向 中 级 人 民 决法 院 申 请 撤 销 裁
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浙江省劳动人事争议调解仲裁条例
浙江省劳动人事争议仲裁 终局裁决适用规定 为贯彻落实人力资源社会保障部、中央综治办、最高人 民法院等 8 部门《关于进一步加强劳动人事争议调解仲裁完 善多元处理机制的意见》（人社部发〔2017〕26 号），进 一步明确劳动人事争议仲裁终局裁决适用范围，统一终局裁 决尺度，依法、及时、高效处理劳动人事争议案件，有效维 护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国劳动争议调解 仲裁法》（以下简称调解仲裁法）《劳动人事争议仲裁办案 规则》《浙江省劳动人事争议调解仲裁条例》（以下简称浙 江省调解仲裁条例）等法律法规及相关规定，制定本规定。 一、终局裁决的适用范围 （一）劳动者追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或 者赔偿金，不超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议。 1．“劳动报酬”，包括计时工资、计件工资、奖金、津 贴和补贴、加班加点工资、病伤假工资、产假期间的工资、 停工期间基本生活费及其他劳动报酬。 2．“经济补偿”，包括解除和终止劳动合同经济补偿金 用人单位未提前三十天书面通知解除劳动合同的一个月工资 竞业限制经济补偿金以及法律法规规章等规定的其他经济补 偿。 3．“赔偿金”，包括违法解除和终止劳动合同的赔偿金 未签订书面劳动合同的第二倍工资、未休年休假工资报酬、 违法约定试用期的赔偿金、《中华人民共和国劳动合同法》 第八十五条规定的加付赔偿金以及法律法规规章等规定的其 他赔偿金。 （二）对社会保险费补缴、工伤保险待遇赔付发生的争 议。 “工伤保险待遇”，包括因工伤产生的医疗费用、伙食补 助费、跨统筹地区就医的交通食宿费、护理费、一次性伤残 补助金、停工留薪期工资福利、伤残津贴、一次性工伤医疗 补助金、一次性伤残就业补助金、丧葬补助金、供养亲属抚 恤金和一次性工亡补助金、辅助器具费、康复费等待遇。 （三）因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假等 方面发生的争议。 劳动者要求用人单位执行国家劳动标准如工作时间安排 休息休假天数、缴纳社会保险费等属于前款所称“因执行国 家劳动标准在工作时间、休息休假发生的争议”。 “休息休假”包括法定节假日、休息日、年休假、产假、 病假、护理假、探亲假、婚丧假等。 二、适用原则 （一）符合调解仲裁法第四十七条的劳动争议案件，经 仲裁裁决，如果仲裁裁决涉及数项，对单项裁决数额不超过 当地月最低工资标准十二个月金额的事项，应当适用终局裁 决。 “最低工资”指裁决作出时当地最低工资标准。 （二）劳动者请求事项均属于法律法规规定的终局裁决 范围，经仲裁裁决全部驳回的，适用终局裁决。 （三）劳动者一方在十人以上并有共同请求的集体争议 案件，原则上应当一人一案分案处理；如果不分案处理，单 个劳动者的请求均符合调解仲裁法第四十七条规定的终局裁 决情形的，适用终局裁决。 （四）仲裁庭裁决案件时，裁决内容同时涉及终局裁决 和非终局裁决的，应当分别制作裁决书，并告知当事人相应 的救济权利。 仲裁裁决内容同时涉及确认之诉和建立在其基础上的给 付之诉的，按照非终局裁决处理。 三、裁决文书制作 （一）对同时涉及终局裁决和非终局裁决的案件，裁决 书编号通过在裁决书案号加阿拉伯数字的方式予以区别。如 终局裁决书编号：×劳人仲案字〔20××〕第××—1 号；非 终局裁决书编号：×劳人仲案字〔20××〕第××—2 号。 （二）对同时涉及终局裁决和非终局裁决的案件，两份 裁决书应对终局裁决和非终局裁决分别说理，在裁决书的说 理部分结束后另起一段，增加“对申请人的其他仲裁请求， 本委以分别裁决的方式另行处理”的表述，以阐明同时涉及 终局裁决和非终局裁决的分别裁决原则。 （三）适用终局裁决的案件在裁决书中应当明确告知， 统一表述为：“本裁决为终局裁决，劳动者对本裁决不服的 可以自收到裁决书之日起十五日内向有管辖权的基层人民法 院起诉；逾期未起诉的，本裁决书即发生法律效力。” 四、附则 （一）人事争议法律法规另有规定的，依照其规定；没 有规定的，依照本规定执行。 （二）本规定自 2018 年 1 月 1 日起执行。
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【仲裁案例】每月固定数额的报销费用是否属于工资？
案情简介 汪某于 2014 年 1 月初通过本市人才招聘市场应聘，被本市一家贸易公司所录用，担任 公司人力资源部经理助理，公司与其签订了 3 年期劳动合同，期限至 2017 年 1 月初。合同 约定试用期每月工资为 5000 元，试用期满工资为 7000 元，另外每月还有各类津贴和不等 的奖金。2017 年 1 月初，双方劳动合同期满公司不再与其续签合同，人事部门经理通知汪 某终止劳动合同。在办理离职手续时因公司支付经济补偿金的基数问题，双方发生了争执， 汪某与公司几经交涉未果，无奈之下汪某向区劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要 求公司按照其实际工资收入支付经济补偿金。仲裁委员会经过审查依法予以受理，并通知 双方当事人参加开庭审理。 庭审答辩 仲裁庭在开庭审理时汪某认为，其每月工资为 10000 元，其中 3000 元公司以固定报销 形式予以发放，每月报销金额固定，发票类别公司不作限制。一直以来公司违反国家规定 未按其本人月实际工资总额缴纳社会保险费，现要求公司足额缴纳在职期间的社会保险费， 并要求按照本人实际收入支付终止劳动合同的经济补偿金。希望仲裁委员会支持本人的仲 裁诉求。 公司在答辩时则认为，其合同明确约定每月工资 7000 元，并通过银行支付其工资，而 另外 3000 元的固定金额以报销形式予以报销，不能作为工资。故不作为支付经济补偿金的 基数。对于汪某的仲裁请求不予同意。也希望仲裁委不要支持汪某的诉求。 经审理仲裁委认为，按照《上海市企业工资支付办法》第二条规定，工资是指用人单位以货 币形式支付给劳动者的报酬。双方确认汪某的工资除劳动合同约定的 7000 元外，另有公司 以报销形式予以报销费用 3000 元。至于 3000 元报销，因金额固定，且证据显示该报销发票 与汪某工作无关，公司是以报销的形式掩盖系发放工资的事实，故仲裁委经过审理确认该 部分为工资。应该作为计发经济补偿金的基数。对于汪某的仲裁请求应予以支持。 裁决结果 仲裁委经审理依法作出裁决，公司应该以汪某 10000 元为标准支付其终止劳动合同的 经济补偿金。 案件评析 本案争议的焦点是用人单位是否可以每月以固定数额的报销费用不作为支付终止劳动 合同的经济补偿金的基数。 根据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十七条的规定：“劳动合同法第四十 七条规定的经济补偿的月工资按照劳动者应得工资计算，包括计时工资或者计件工资以及 奖金、津贴和补贴等货币性收入。”同时《上海市企业工资支付办法》第二条规定：“本办法 所称工资是指企业根据国家和本市的规定，以货币形式支付给劳动者的劳动报酬，包括计 时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班工资等。”公司显然有悖法规。 综上所述，该公司每月以固定给予报销的金额、且提供的票据与汪某工作无关等相关 事实，则应当被认定为工资。现在公司以合同约定的工资为基数支付汪某终止劳动合同的 经济补偿金，显然与现行的规定、政策相违背。公司应该按照汪某实际拿到的工资收入为基 数，支付汪某终止合同的经济补偿金。 故仲裁委员会经过开庭审理后，依法作出裁决支持了汪某的仲裁请求。
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劳动纠纷和解书（劳动仲裁2）
劳动争议/纠纷和解协议书 甲方（用人单位）： 法定代表人： 经营地址： 乙方（劳动者）： 性别： 年龄： 身份证号码： 岗位： 住址： 甲乙双方因劳动关系发生争议，乙方于 年 月 日向劳 动争议仲裁委员会提出仲裁请求。现双方本着平等自愿、诚实信用、 互谅互让的原则，经协商一致达成如下协议： 第一条 甲乙双方同意解除劳动合同，双方解除劳动合同的时间 为 年 月 日。 第二条 乙方于签署本协议后三日内向劳动争议仲裁委员会提 出 撤回仲裁请求。 第三条 在劳动争议仲裁委员会核准乙方撤回仲裁请求后 甲方一次性支付乙方经济补偿金共计人民币￥： 日内， 元（大写： ），作为最终解决双方劳动争议的方式。 第四条 支付方式： □现金 □转账 ，甲方将本协议中所列的 款项一次性现金支付本人或者转账至乙方以下账户： 开户行： 户名： 账号： 第五条 甲乙双方对《劳动法》 《劳动合同法》的条款完全知悉并理 解，且乙方对 项目及数额充分知晓。 第六条 本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的 全部和最终的解决，包括所有与劳动关系有关的法律规定的 全部 的必要的款项，如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金等。 第七条 乙方收到本协议第三条约定的款项后，所有争议/纠纷即 告终结，双方再无其他争议/纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方 式向甲方主张权利，如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉 讼，均视为违约，乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。 第八条 乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。 第九条 本协议签订前，甲乙双方均已对协议内容审慎阅读，且 已充分理解各条款内容，予以认可方签字确认。 第十条 本协议一式两份，经甲乙双方签字、印章后生效，双方 各执一份，具有同等法律效力。 （以下无正文） 甲方： 乙方： （盖章） （签印） 甲方代表签字： 联系电话： 签字日期： 年 月 日 联系电话： 签字日期： 年 月 日
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劳动争议和解书（劳动仲裁撤诉）
劳动争议和解书 甲方（用人单位）： 法定代表人： 负责人: 联系电话: 联系地址： 乙方（劳动者）： 性别： 民族： 文化程度： 身份证件名称： 证件号码： 户籍地址： 邮政编码： 居住地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 固定电话： 紧急联系人： 手机： 电子邮箱： 联系方式： 甲乙双方因发生争议，乙方于 年 月 日向劳动争议仲裁委员会提出 仲裁请求。现双方本着平等自愿、诚实信用、互谅互让的原则，经协商一致达成 如下协议： 第一条 双方同意解除劳动合同，解除劳动合同的时间为 年 月 日。 第二条 乙方于签署本协议后三日（内）向劳动争议仲裁委员会提出撤回仲 裁请求。 第三条 在劳动争议仲裁委员会核准乙方撤回仲裁请求后 日内，甲方一次 性支付（乙方包括但不限于经济补偿金） 共计 ￥元（大写：人民币 ）。 第四条 甲乙双方对《劳动法》《劳动合同法》的条款完全知悉并理解，且乙 方对 项目及数额充分知晓。 第五条 甲方依据本协议约定向乙方支付全部款项后，甲乙双方的所有劳动 争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利。 第六条 本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。 第七条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。 甲方（盖章）： 法定代表人： 乙方(签字)： 年月日 年月日
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劳动争议仲裁诉讼中和解协议
甲方（用人单位）： 和解协议 乙方（员工）： 甲乙双方就劳动争议事宜，经平等协商，自愿达成如下协议： 一，和解方案 1、甲方在 年 月 日之前向乙方赔付￥ 元（大写： 圆整）； 该赔付款项，包括甲乙双方因 劳动争议、劳动关系履行与解除（下称争议事项）而涉 及的全部赔偿项目，包括 (各项工资和加班工资、各项经济补偿金、赔偿金及社会保 险的有关补偿) 。除该赔付款项外，乙方不再就争议事项向甲方要求其它任何报酬、 赔偿或补偿。 2、双方确认：劳动关系于 年 月 日解除。 二，付款方式为下列第 种： 壹、甲方向乙方或乙方委托代理人 以现金方式付款，收款方开具收据； 贰、甲方向乙方或其代理人指定的如下帐户汇入相应款项： 户名： 开户行： 帐号： 三，乙方承诺，在收到甲方的全部赔付后 日内向劳动争议仲裁委员会/法院 申请撤诉， 并不得再行向劳动争议仲裁委员会/法院起诉或向法院起诉。无论乙方是否撤诉或是否 另行仲裁/诉讼，均不影响本协议的效力。 四，如甲方未按照本协议赔付，则乙方有权选择主张本协议无效，或者主张本协议继 续有效甲方应依约赔款。 五，本协议经甲乙双方或其授权代理人签字或盖章后生效。 六，双方代理人确保均具有充分的代理权，否则应向对方赔偿全部损失，并另行支付 违约金 元。 七，其它约定： 无 。 本协议签订于： 年 月 日 甲 方： 乙 方（签字）： 委托代理人： 委托代理人：
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西安市各区县劳动人事争议仲裁机构联系方式及通讯地址
西安市各区县劳动人事争议仲裁机构联系方式及通讯地址 索引号 GKXFC/2017-0005 主题词 西安市 机构 联系方式 通讯地址 发布机构 调解仲裁管理处（信访工作处） 发文日期 2017-07-12 名称 西安市各区县劳动人事争议仲裁机构联系方式及通讯地址 单位名称 电话 地址 邮编 西安市 87610526 西安市碑林区盐店街 18 号 710002 高新派出庭 84501445 高新区锦业路 1 号都市之门 601 710065 雁塔区 81878993 雁环中路 2 号雁塔区人力资源和社会 710065 保障局 新城区 87440677 东四路与尚勤路十字尚勤大厦五楼 710043 505 室 莲湖区 62966522 团结东路 6 号莲湖区人力资源服务中 710082 心 2 号楼 2 楼 友谊西路延康巷伊顿公馆 8 号楼 2 层 碑林区 89583379 710048 未央区 86259843 凤城南路西段 9 号 3 楼 710016 灞桥区 83549833 灞桥区纺织城新医路 87 号 710038 210 号 长安区韦曲南街 250 号区人力资源市 长安区 85293708 710100 阎良区 86200552 阎良区前进西路 95 号 710089 临潼区 83818365 临潼区人民南路 53 号劳动大厦 5 楼 710699 场2楼 高陵区 86044440 高陵区崇皇乡京环北路 561 号 710299 周至县 87114009 周至县人民政府 3 楼 710400 蓝田县 82732150 蓝田县新城路 38 号 710500 户县 84894120 户县沣京路 36 号就业服务中心 6 楼 710300
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中华人民共和国劳动争议调解仲裁法
中华人民共和国劳动争议调解仲裁法 （2007 年 12 月 29 日第十届全国人民代表大会常务委员会 第三十一次会议通过） 目 录 第一章 总则 第二章 调解 第三章 仲裁 第一节 一般规定 第二节 申请和受理 第三节 开庭和裁决 第四章 附则 第一章 总 则 第一条 为了公正及时解决劳动争议，保护当事人合法权益，促进劳动 关系和谐稳定，制定本法。 第二条 中华人民共和国境内的用人单位与劳动者发生的下列劳动争议， 适用本法： （一）因确认劳动关系发生的争议； （二）因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议； （三）因除名、辞退和辞职、离职发生的争议； （四）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生 的争议； （五）因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议； （六）法律、法规规定的其他劳动争议。 第三条 解决劳动争议，应当根据事实，遵循合法、公正、及时、着重调 解的原则，依法保护当事人的合法权益。 第四条 发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或 者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议。 第五条 发生劳动争议，当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议 后不履行的，可以向调解组织申请调解；不愿调解、调解不成或者达成调解协议 后不履行的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，除本 法另有规定的外，可以向人民法院提起诉讼。 第六条 发生劳动争议，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 与争议事项有关的证据属于用人单位掌握管理的，用人单位应当提供；用人单 位不提供的，应当承担不利后果。 第七条 发生劳动争议的劳动者一方在十人以上，并有共同请求的，可 以推举代表参加调解、仲裁或者诉讼活动。 第八条 县级以上人民政府劳动行政部门会同工会和企业方面代表建立 协调劳动关系三方机制，共同研究解决劳动争议的重大问题。 第九条 用人单位违反国家规定，拖欠或者未足额支付劳动报酬，或者 拖欠工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金的，劳动者可以向劳动行政部门投诉，劳 动行政部门应当依法处理。 第二章 调 解 第十条 发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解： （一）企业劳动争议调解委员会； （二）依法设立的基层人民调解组织； （三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。 企业劳动争议调解委员会由职工代表和企业代表组成。职工代表由工会 成员担任或者由全体职工推举产生，企业代表由企业负责人指定。企业劳动争议 调解委员会主任由工会成员或者双方推举的人员担任。 第十一条 劳动争议调解组织的调解员应当由公道正派、联系群众、热 心调解工作，并具有一定法律知识、政策水平和文化水平的成年公民担任。 第十二条 当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。 口头申请的，调解组织应当当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理 由和时间。 第十三条 调解劳动争议，应当充分听取双方当事人对事实和理由的陈 述，耐心疏导，帮助其达成协议。 第十四条 经调解达成协议的，应当制作调解协议书。 调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解组 织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。 自劳动争议调解组织收到调解申请之日起十五日内未达成调解协议的 当事人可以依法申请仲裁。 第十五条 达成调解协议后，一方当事人在协议约定期限内不履行调解 协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。 第十六条 因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事 项达成调解协议，用人单位在协议约定期限内不履行的，劳动者可以持调解协 议书依法向人民法院申请支付令。人民法院应当依法发出支付令。 第三章 仲 裁 第一节 一般规定 第十七条 劳动争议仲裁委员会按照统筹规划、合理布局和适应实际需 要的原则设立。省、自治区人民政府可以决定在市、县设立；直辖市人民政府可 以决定在区、县设立。直辖市、设区的市也可以设立一个或者若干个劳动争议仲 裁委员会。劳动争议仲裁委员会不按行政区划层层设立。 第十八条 国务院劳动行政部门依照本法有关规定制定仲裁规则。省、 自治区、直辖市人民政府劳动行政部门对本行政区域的劳动争议仲裁工作进行指 导。 第十九条 劳动争议仲裁委员会由劳动行政部门代表、工会代表和企业 方面代表组成。劳动争议仲裁委员会组成人员应当是单数。 劳动争议仲裁委员会依法履行下列职责： （一）聘任、解聘专职或者兼职仲裁员； （二）受理劳动争议案件； （三）讨论重大或者疑难的劳动争议案件； （四）对仲裁活动进行监督。 劳动争议仲裁委员会下设办事机构，负责办理劳动争议仲裁委员会的 日常工作。 第二十条 劳动争议仲裁委员会应当设仲裁员名册。 仲裁员应当公道正派并符合下列条件之一： （一）曾任审判员的； （二）从事法律研究、教学工作并具有中级以上职称的； （三）具有法律知识、从事人力资源管理或者工会等专业工作满五年的； （四）律师执业满三年的。 第二十一条 劳动争议仲裁委员会负责管辖本区域内发生的劳动争议。 劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员 会管辖。双方当事人分别向劳动合同履行地和用人单位所在地的劳动争议仲裁委 员会申请仲裁的，由劳动合同履行地的劳动争议仲裁委员会管辖。 第二十二条 发生劳动争议的劳动者和用人单位为劳动争议仲裁案件的 双方当事人。 劳务派遣单位或者用工单位与劳动者发生劳动争议的，劳务派遣单位 和用工单位为共同当事人。 第二十三条 与劳动争议案件的处理结果有利害关系的第三人，可以申 请参加仲裁活动或者由劳动争议仲裁委员会通知其参加仲裁活动。 第二十四条 当事人可以委托代理人参加仲裁活动。委托他人参加仲裁 活动，应当向劳动争议仲裁委员会提交有委托人签名或者盖章的委托书，委托 书应当载明委托事项和权限。 第二十五条 丧失或者部分丧失民事行为能力的劳动者，由其法定代理 人代为参加仲裁活动；无法定代理人的，由劳动争议仲裁委员会为其指定代理 人。劳动者死亡的，由其近亲属或者代理人参加仲裁活动。 第二十六条 劳动争议仲裁公开进行，但当事人协议不公开进行或者涉 及国家秘密、商业秘密和个人隐私的除外。 第二节 申请和受理 第二十七条 劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当 事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。 前款规定的仲裁时效，因当事人一方向对方当事人主张权利，或者向 有关部门请求权利救济，或者对方当事人同意履行义务而中断。从中断时起，仲 裁时效期间重新计算。 因不可抗力或者有其他正当理由，当事人不能在本条第一款规定的仲 裁时效期间申请仲裁的，仲裁时效中止。从中止时效的原因消除之日起，仲裁时 效期间继续计算。 劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的，劳动者申请仲裁不受 本条第一款规定的仲裁时效期间的限制；但是，劳动关系终止的，应当自劳动 关系终止之日起一年内提出。 第二十八条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人 人数提交副本。 仲裁申请书应当载明下列事项： （一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的 名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务； （二）仲裁请求和所根据的事实、理由； （三）证据和证据来源、证人姓名和住所。 书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记 入笔录，并告知对方当事人。 第二十九条 劳动争议仲裁委员会收到仲裁申请之日起五日内，认为符 合受理条件的，应当受理，并通知申请人；认为不符合受理条件的，应当书面 通知申请人不予受理，并说明理由。对劳动争议仲裁委员会不予受理或者逾期未 作出决定的，申请人可以就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。 第三十条 劳动争议仲裁委员会受理仲裁申请后，应当在五日内将仲裁 申请书副本送达被申请人。 被申请人收到仲裁申请书副本后，应当在十日内向劳动争议仲裁委员 会提交答辩书。劳动争议仲裁委员会收到答辩书后，应当在五日内将答辩书副本 送达申请人。被申请人未提交答辩书的，不影响仲裁程序的进行。 第三节 开庭和裁决 第三十一条 劳动争议仲裁委员会裁决劳动争议案件实行仲裁庭制。仲 裁庭由三名仲裁员组成，设首席仲裁员。简单劳动争议案件可以由一名仲裁员独 任仲裁。 第三十二条 劳动争议仲裁委员会应当在受理仲裁申请之日起五日内将 仲裁庭的组成情况书面通知当事人。 第三十三条 仲裁员有下列情形之一，应当回避，当事人也有权以口头 或者书面方式提出回避申请： （一）是本案当事人或者当事人、代理人的近亲属的； （二）与本案有利害关系的； （三）与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响公正裁决的； （四）私自会见当事人、代理人，或者接受当事人、代理人的请客送礼 的。 劳动争议仲裁委员会对回避申请应当及时作出决定，并以口头或者书 面方式通知当事人。 第三十四条 仲裁员有本法第三十三条第四项规定情形，或者有索贿受 贿、徇私舞弊、枉法裁决行为的，应当依法承担法律责任。劳动争议仲裁委员会 应当将其解聘。 第三十五条 仲裁庭应当在开庭五日前，将开庭日期、地点书面通知双 方当事人。当事人有正当理由的，可以在开庭三日前请求延期开庭。是否延期， 由劳动争议仲裁委员会决定。 第三十六条 申请人收到书面通知，无正当理由拒不到庭或者未经仲裁 庭同意中途退庭的，可以视为撤回仲裁申请。 被申请人收到书面通知，无正当理由拒不到庭或者未经仲裁庭同意中 途退庭的，可以缺席裁决。 第三十七条 仲裁庭对专门性问题认为需要鉴定的，可以交由当事人约 定的鉴定机构鉴定；当事人没有约定或者无法达成约定的，由仲裁庭指定的鉴 定机构鉴定。 根据当事人的请求或者仲裁庭的要求，鉴定机构应当派鉴定人参加开 庭。当事人经仲裁庭许可，可以向鉴定人提问。 第三十八条 当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。质证和辩论终 结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。 第三十九条 当事人提供的证据经查证属实的，仲裁庭应当将其作为认 定事实的根据。 劳动者无法提供由用人单位掌握管理的与仲裁请求有关的证据，仲裁 庭可以要求用人单位在指定期限内提供。用人单位在指定期限内不提供的，应当 承担不利后果。 第四十条 仲裁庭应当将开庭情况记入笔录。当事人和其他仲裁参加人 认为对自己陈述的记录有遗漏或者差错的，有权申请补正。如果不予补正，应当 记录该申请。 笔录由仲裁员、记录人员、当事人和其他仲裁参加人签名或者盖章。 第四十一条 当事人申请劳动争议仲裁后，可以自行和解。达成和解协 议的，可以撤回仲裁申请。 第四十二条 仲裁庭在作出裁决前，应当先行调解。 调解达成协议的，仲裁庭应当制作调解书。 调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名， 加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后， 发生法律效力。 调解不成或者调解书送达前，一方当事人反悔的，仲裁庭应当及时作 出裁决。 第四十三条 仲裁庭裁决劳动争议案件，应当自劳动争议仲裁委员会受 理仲裁申请之日起四十五日内结束。案情复杂需要延期的，经劳动争议仲裁委员 会主任批准，可以延期并书面通知当事人，但是延长期限不得超过十五日。逾期 未作出仲裁裁决的，当事人可以就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。 仲裁庭裁决劳动争议案件时，其中一部分事实已经清楚，可以就该部 分先行裁决。 第四十四条 仲裁庭对追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿 金的案件，根据当事人的申请，可以裁决先予执行，移送人民法院执行。 仲裁庭裁决先予执行的，应当符合下列条件： （一）当事人之间权利义务关系明确； （二）不先予执行将严重影响申请人的生活。 劳动者申请先予执行的，可以不提供担保。 第四十五条 裁决应当按照多数仲裁员的意见作出，少数仲裁员的不同 意见应当记入笔录。仲裁庭不能形成多数意见时，裁决应当按照首席仲裁员的意 见作出。 第四十六条 裁决书应当载明仲裁请求、争议事实、裁决理由、裁决结果 和裁决日期。裁决书由仲裁员签名，加盖劳动争议仲裁委员会印章。对裁决持不 同意见的仲裁员，可以签名，也可以不签名。 第四十七条 下列劳动争议，除本法另有规定的外，仲裁裁决为终局裁 决，裁决书自作出之日起发生法律效力： （一）追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金，不超过当地 月最低工资标准十二个月金额的争议； （二）因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面 发生的争议。 第四十八条 劳动者对本法第四十七条规定的仲裁裁决不服的，可以自 收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。 第四十九条 用人单位有证据证明本法第四十七条规定的仲裁裁决有下 列情形之一，可以自收到仲裁裁决书之日起三十日内向劳动争议仲裁委员会所 在地的中级人民法院申请撤销裁决： （一）适用法律、法规确有错误的； （二）劳动争议仲裁委员会无管辖权的； （三）违反法定程序的； （四）裁决所根据的证据是伪造的； （五）对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的； （六）仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿、徇私舞弊、枉法裁决行为的。 人民法院经组成合议庭审查核实裁决有前款规定情形之一的，应当裁 定撤销。 仲裁裁决被人民法院裁定撤销的，当事人可以自收到裁定书之日起十 五日内就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。 第五十条 当事人对本法第四十七条规定以外的其他劳动争议案件的仲 裁裁决不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼； 期满不起诉的，裁决书发生法律效力。 第五十一条 当事人对发生法律效力的调解书、裁决书，应当依照规定 的期限履行。一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以依照民事诉讼法的有 关规定向人民法院申请执行。受理申请的人民法院应当依法执行。 第四章 附 则 第五十二条 事业单位实行聘用制的工作人员与本单位发生劳动争议的， 依照本法执行；法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。 第五十三条 劳动争议仲裁不收费。劳动争议仲裁委员会的经费由财政 予以保障。 第五十四条 本法自 2008 年 5 月 1 日起施行。
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仲裁时效部绩效合同
大源圆通进港客服部经理绩效合同 基本 信息 姓 名 员工编号 岗位名称 所属部门 直接上级 考核周期 岗位层级 一、 业务目标—关键绩效指标（KPI 权重80%） 编号 1 绩效 方案 签收率 2 遗失率 3 成本控制 4 目标值 权重得 分 数据来源 96% 20 金刚系统 万分之0.6 20 金刚系统 1.当月成本=人工成本+罚款 2.仲裁单票成本=当月成本/当月总进港票数，由公司领导予以评分 20 财务部 1.是否针对承包区客服有针对性的培训，并及时指导，促其业务能力的提升； 2.及时与承包区等业务单位进行问题的沟通与反馈，并跟踪落实，确保问题的 解决。 考核依据：承包区等业务单位向领导反映问题的频率与事实结果为准。 20 领导考核 权重 数据来源 5 直接上级 关键绩效指标 沟通与培训效果 指标定义/衡量方式 定义：=当天签收票数/当天所有进港件*100%。月考核取全月平均值。 1.当月签收率低于90%，扣10分； 2.大于等于90%，小于96%，扣5分； 3.大于等于96%，不扣分。 定义：=遗失票数/整月派件量*100%，全月控制在万分之六（含），以系统数 据为准。 1.当月遗失率小于等于万分之0.6，满分； 2.大于万分之0.6小于等于万分之0.8，扣5分； 3.大于万分之0.8小于等于万分之1，扣10分； 4.大于万分之1则0分。 实际完成值 上级评分 二、上级评价（20%） 编号 1 内容 衡量方式 对下属人员的工作指 确保下属的成长与发展，为本部门长远发展建立人才梯队和继任者计划 导 2 沟通能力 与上司、同级以及跨部门、及时沟通表达清晰，并达成结果 5 直接上级 3 合作精神 积极主导或配合内部以及跨部门工作 5 直接上级 4 执行力 对任务正确地推进落地实施 5 直接上级 得分合计 考评 结果 优势与改进建议（上级评价）： 考核人签字确认 签字日期 被考核人签字确认 签字日期 上级评分
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三亚劳动人事争议仲裁答辩书
劳动人事争议仲裁答辩书 答辩人：XXX 注册地址：XXX 实际经营地址：XXX 法定代表人：XXX 委托代理 人：XXX 被答辩人：XXX 住址：XXX 联系电话：XXXXX 申请人 诉我（单位） 争议一案，答辩人针对申请人的仲裁 请求、主张的事实及申请理由，提出如下答辩意见： 一、予以确认的项目： （一）基本事实部分，予以确认的项目为： (填写说明：请答辩人写明对申请书中“基本事实”部分予以确认内容，或者列出所 确认内容的项目序号，如：第一项、第五项第 3 点，等等。) （二）加班工资调查表，予以确认的项目为： （填写说明：若申请人提交了附件 1《加班工资调查表》，请答辩人写明对该附件予以 确认的内容，或者列出所确认内容的项目序号，如：第一项中的加班天数，第三项中 的加班工资计算标准等等。） （三）基本事实之工伤待遇相关情况，予以确认的项目为： （填写说明：若申请人提交了附件 2《工伤待遇调查表》，请答辩人写明对该附件予以 确认的内容，或者列出所确认内容的项目序号，如：第一项、第三项第 3 点，等等。） 二、不予确认的项目 （一）基本事实部分，不予确认的项目为： （填写说明：请答辩人写明对申请书中“基本事实”部分不予确认的内容，或者列出 不予确认内容的项目序号，如：第一项、第四项第 3 点，等等。） （二）加班工资请求计算明细，不予确认的项目为： （填写说明：若申请人提交了附件 1《加班工资调查表》，请答辩人写明对该附件不予 以确认的内容，或者列出所确认内容的项目序号，如：第一项的加班天数，第三项中 的加班工资计算标准等等。） （三）基本事实之工伤待遇相关情况，不予确认的项目为： （填写说明：若申请人提交了附件 2《工伤待遇调查表》，请答辩人写明对该附件不予 以确认的内容，或者列出所确认内容的项目序号，如：第一项、第三项第 3 点，等 等。） 三、答辩内容（请针对不予确认的事实，说明不予确认的理由） 附：1.答辩书副本 份；2.有关证据 份，共 页。 答辩人 签章： 年 月 日
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三亚劳动人事争议仲裁申请书
劳动人事争议仲裁申请书 申请人：张 XX，男（女），XX 周岁，身份证号：XX，现住址：XX，联系电话： XX。 被申请人：XXXXX，注册地址：XXXXX，实际经营地址：XXXXX。 法定代表人：王 XX，男（女），职务：XXXXX，联系电话：XXXXX。 主要负责人：李 XX，男（女），职务：XXXXX，联系电话：XXXXX。 一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）： 1.要求被申请人支付正常工作时间工资（2013 年 12 月 1 日至 2014 年 1 月 15 日）3275 元； 2.要求被申请人支付休息日加班工资（2013 年 12 月 1 日至 2014 年 1 月 15 日）1200 元； 3.要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 2950.8 元。 二、基本事实： （一）员工入职时间： 2012 年 1 月 1 日 （二）劳动合同签订情况： 1.有无签订书面劳动合同： 有 □ 无□ 2.最后一份劳动合同的期限： □从 2012 年 1 月 1 日起至 2014 年 12 月 31 □从 年 月 日起的无固定期限劳动合同； □其他 （三）员工工作岗位： 日止的固定期限劳动合同； 钳工 （四）员工工资情况： 11 1.实际发放的月工资数额： 2175 元。 2.工资发放形式：现金发放 □ 银行转账 □部分现金发放、部分银行转账□ 其他□ 3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计 算）： 2175 元。 （五）员工离职情况： 1.是否已离职： 已离职□未离职□ 2.离职时间： 2014 年 2 月 16 日； 最后正常工作日： 2014 年 1 月 15 日。 3.离职原因: 申请人工伤治疗出院后，于 2014 年 2 月 16 日回到被申请人处要求 上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。 三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）： 诉求 1： 1.事实及理由：申请人在 2013 年 12 月 1 日至 2014 年 1 月 15 日期间每天按时上班， 但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。 2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。 3.计算方式：2175 元/月+2175/月÷21.75 天×11 天=3275 元。 诉求 2. 1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013 年 12 月 1 日至 2014 年 1 月 15 日期间，申请人每周六加班 1 天，每天加班 8 小时，被申请人未依法支付加班工 资。 2.证据：考勤表。 3.计算方式：2175 元/月÷21.75 天×6 天×200%=1200 元； 诉求 3. 22 1.事实及理由：申请人于 2014 年 1 月 15 日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人 未为申请人购买社会保险，根据《海南省工伤保险条例》第三十四条、第三十无条的规 定，被申请人应该支付申请人一次性工伤医疗补助金。 2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论，工资条等。 3.计算方式：4918 元/月×60%×1 个月=2950.8 元。 四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）： 无。 附件：1.加班工资调查表 □ 2.工伤待遇调查表 □ 此致 三亚市劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 张 xx（必须由本人签名，集体争议须全部员工代表签名） xxx 年 xx 月 xx 日 ※根据以上格式，结合本人实际情况，打印《劳动人事争议仲裁申请书》、填写 《调查表》一式三份、身份证复印件（正反面）一份、被申请人工商注册登记资料 一份。 33
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